明日预告

E4 阻塞性肺部疾病Obstructive Lung Disease
open.spotify.com/episode/6fhkS

(在前面提到了一篇监护室的文献,讲 无创面罩通气 和 无创【头盔】透气 的比较……)

本集标题欺诈!不仅仅讲肺
* 上呼吸道
* 胸外梗阻
* 胸内梗阻
* 下呼吸道
* COPD
* 哮喘

(本集podcast只有左边有声音听得好难过……

* 上呼吸道分为胸外段和胸内段,分界是 胸腔入口thoracic inlet(废话!)
* 胸腔入口:把手指放在胸骨切迹上,胸骨柄manubrium的上缘
* 高度约等于声带

Q:哪种病损对吸气影响最大?
a 各种上呼吸道胸外段梗阻
b 各种上呼吸道胸内段梗阻
c COPD
d 哮喘
A:a,原因如图,文字部分懒得写了

【注】选项中variable 一词并不该译为“各种”。根据上下文它是对应fixed的反义词……“可变的”,放在句子里怎么想都不太通顺所以就算啦……
本来想到的是变量这个词……猫小毛的英语(和语文)真的很差……

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流量-容积环 Flow-volume loop
uptodate.com/contents/zh-Hans/

* 读法:
* 吸气→呼气:从3点钟方向(呼气末位置)开始顺时针一圈
* 流量纵坐标,容积横坐标(注意左边容积大右边容积小)
* 这个图和时间完全没关系的,可以用超长的时间画完一圈

* 常见pattern
* 图2从左至右,依次为 正常 可变胸外段梗阻(只影响吸气) 可变胸内段梗阻(只影响呼气) 固定上呼吸道梗阻(都影响) 下呼吸道梗阻(在肺功能那个图里看到的,凹下去的曲线表示FEV1下降)
* 图3,双峰图形:病损正好在胸廓入口,呼气的部分,前半段是胸内段,后半段是胸外段

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FEF50/FIF50,50%容积时用力呼气流量/50%容积时用力吸气流量

* 用于分辨胸外段还是胸内段的梗阻
* (可变)胸外段梗阻:比值平均升高至正常值的2.2倍
* (可变)胸内段梗阻:比值平均下降至正常值的0.32
* 固定梗阻:比值不变

可能导致上气道梗阻的因素

* 先天:
* 气管发育不良 tracheomalacia(气管塌陷:胸内段)
* 喉发育不良 laryngomalacia(胸外段)
* 声带发育异常(胸外 胸内 可变型 都有可能)
* 气道周围血管环导致狭窄(根据位置)
* 喉蹼laryngeal web(胚胎8周发育时喉前部未能打开所致)
* 脊柱侧弯scoliosis(根据压迫位置,一般是胸内)
* 也会造成限制性肺部疾病,下集再说

* 感染
* 会厌炎 epiglottitis(胸外段)
* 扁桃体周围脓肿 peritoslar abcess (胸外段)
* 咽后脓肿 retropharyngeal abcess (胸外段)
* Ludwig’s angina(双侧下颌下腔感染)(胸外段)
* 白喉 diphtheria (胸外段)
* 哮吼 croup (儿科,病毒感染致喉气管支气管周围肿胀)(根据位置)

* 其他:【肿瘤、创伤、异物、软组织(如OSAS)】

下呼吸道阻塞性疾病

* 哮喘
* 肺气肿 emphysema
* 支气管炎
* 囊性纤维化 CF:支扩 bronchiectasis
* 纵隔肿物
---
【前三个我们现在都把他们叫做COPD!哮喘不能靠药物完全回复的,那也叫COPD!】
* 哮喘:变厚变紧的气道平滑肌和多余的粘膜
* CD4+ CELLS, T LYMPHOCYTES, EOSINOPHILS, IL-4 AND IL-5
* 肺气肿:气道远端和末端支气管、肺腺泡acinus的扩张和破坏
* CD8+ T-LYMPHOCYTES, NEUTROPHILS, AND CD68+ MONOCYTES/MACROPHAGES
* 慢性支气管炎:多余的粘膜和变厚的气道
* 同上

下呼吸道梗阻,流量容积环再放送

* 不改变吸气只改变呼气
* 其pattern与 可变胸内段梗阻(汉堡包形的cut-off) 并不相同,因为下呼吸道的梗阻强度是和呼气相时间相关的——越呼出越梗阻
* 一开始的尖峰还挺像正常的(其实稍微低点)
* 先快后慢的下降,而非正常模式的45°斜坡
* 和限制性肺部疾病的对比(下集再说,看图就懂)

肺量计(啊呀就是肺功能啦)spirometry

* 名词解释:FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEF25-75%(和病人的努力没啥关系的好指标)、MVV(1分钟内吸气呼气多少)
* 在阻塞和限制性通气障碍,这些值的变化,看表

DLCO,CO弥散能力

* 测量肺将氧气传送入血液的能力
* CO用作O2跨膜传送的marker
* 在阻塞性肺病中,DLCO与肺气肿的严重程度相关
* 有气道阻塞的烟民,如果他们的DLCO正常:有支气管炎,没有肺气肿
* 哮喘患者的DLCO正常或提高,所以DLCO也可用于鉴别哮喘和COPD
* CF患者在非常晚期之前,DLCO正常

囊性纤维化 Cystic fibrosis, CF

* 基因病,常染色体隐性遗传autosomal recessive
* CFTR基因的突变→无法正常传送Na+和Cl-→多种疾病
* 呼吸系统并发症
* 预期寿命39岁

支扩 Bronchiectasis

Q:啥是支扩?(送分题吗……)
a 慢性气道感染 b CF病人反复肺炎 c 气道壁的破坏→气道扩张 d 过多的支气管粘膜
A:c

* CF病人无法正常传输Na+和Cl-→气道分泌物变粘稠→微生物定植→粘稠的分泌物无法清除他们→分泌更多了→严重的感染→支气管壁被破坏→支扩

* 最常见的病原体之一是假单胞菌psudomonas
* CF患者的肺部细胞O2运用能力↑,因为它们真的很想清楚肺泡里那堆乱七八糟的东西→粘膜缺氧
* 缺氧环境使假单胞菌能够形成biofilm,超难清除的

纵隔肿物

* 大多数产生呼吸梗阻并发症的是前纵隔肿物
* terrible Ts
* 畸胎瘤teretoma
* 胸腺瘤thymoma
* (异位)甲状腺thyroid tissue
* 淋巴瘤 "terrible" lymphoma
* 梗阻性和限制性都会导致的
* 气道、心脏、大血管都可能压迫

Q:有明显压迫症状的纵隔肿物患者,最安全的诱导方式是?
a RSI(司可林+依托咪酯) b 全麻诱导后纤支镜插管 c 清醒纤支镜插管(旁边站着能搞气切的医生) d 先准备好ECMO的血管,然后清醒纤支镜插管
A:d,不选c是因为更下面的气道梗阻,气切也没用呀……
* 一定要避免的情况:病人睡着了,没有自主呼吸(用了肌松),呼吸模式不再是自然的吸气,变成了正压通气→梗阻加重,无法通气→这时没有ECMO就die了……

* 上腔静脉梗阻的穿股静脉
* 保留自主呼吸的清醒插管
* 尽量不要用肌松
* 严重的准备好ECMO/CPB,血管通路先开好
* 环甲膜切开没用的

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