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Q:研究的不足之处?
A:
1. 电子麻醉记录,没有验证validation,所以不能确定100%准确
例:220个记录没有晶体液输入,我们就只能把他们当成是记录错误——我们也就记录错误对每一组的影响都雨露均沾。

2. 用数据库的问题就是——只能用数据库收集过的数据,本研究收不到的数据:合并症、实验室检验数据、离开苏醒室的时间、忽略了the treatment that followed on the floor(?)
例:只研究了一个结局那就是delayed graft function,但是每一个中心的透析标准都不一样
理想情况是,我们应该包括其他的结局,例如移植后肌酐下降,但是数据库没有

3. 在活体供者移植手术中,delayed graft function和死人供者比起来低了6倍,所以在各个暴露变量组中的差距也更小了——统计power不够。

4. 在其他的中心,围术期液体策略更为不同。单中心的数据的可推广性比较受限。

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Q:2500+的样本量,一个还挺不错的数据库,得出结果?

A:delayed graft function的发病率:低NS组16%,中NS组17.5%,高NS组21%。校正后,高NS组的发病率比低NS组高了55%(表述:odds of ~ increased by xx% for A as compared with B)

本队列总体的delayed graft function的发病率19%,比其他的研究要更低?
本研究混合了活体供者(40%),这种的功能好,缺血时间短。
如果只看死掉供者的,那么发病率:低NS组24%,中NS组29%,高NS组31%。校正后,高NS组的发病率比低NS组高了52%
如果只看活体供者的,那么发病率基线值更低:低NS组4.4%,中NS组4.7%,高NS组5%。校正后未见统计学差异。

Q:总结结论?
A:总晶体液中高比例的NS,和肾移植术后delayed graft function有关。尽管是回顾性研究,有不足之处,肯定没有包括进所有的影响因素,但是我们(吹一下不译了)

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Q:怎么定义 移植物功能延迟delayed graft function?根据术后晶体的输入,移植受体患者是怎么分组的?

A:(突然答非所问的一段abstract)
本研究:回顾性队列研究,2005-2015 USCF所有的成年肾移植患者,包括活体供者和deceased供者,也包括了当时没有在透析的患者。排除标准:联合移植。
数据来源有2:本院电子麻醉记录,SRTR数据库

主要结局:delayed graft function,移植术后一周内是否需要透析。

主要暴露变量:总晶体液中NS的占比。
因为大部分的患者NS和平衡液组合使用,这个比例仅是由麻醉者自己所决定的,更有针对性,混淆更少
晶体液的使用总量受其他因素影响:血压、失血量、患者的合并症

分组:<30%NS:少NS组;30-80%NS:中NS组;>=80%NS:多NS组

统计了每个组delayed graft function的发生率,校正混淆因素:
年份、总晶体量、持续时间、输血浆、输血、受者基础情况(性别、年龄、BMI、透析情况、HLA不匹配的数量)、供者基础情况(类型、年龄、性别)

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荨麻疹,猫小毛已经肿成猪头,暂停一天。(开始变懒散了!

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今天因故没时间听,剩下大半篇留给第二天。明日预告!

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Q:所以(以上都是生理学和临床前研究),NS对于【临床】结局的影响,特别是移植肾功能的影响,依旧不明。你们这次研究的假设是?
A:既往有两种研究来探究NS对肾功能的临床结局影响:
1)探究NS→代谢变化→对肾功能的影响。但这些研究都做不出来影响,可能因为样本量60-80个,太少了。
2)大型临床研究/数据库。但这些研究互相矛盾,可能是因为各个研究的病人太不同了,给的NS量也太不同了。
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有没有那种,人又多,又很均一一致的样本呢?肾移植。这些人还很高危容易AKI,赞赞

本研究假设:与平衡晶体液相比,大量NS,会增加肾移植患者 移植肾功能延迟 的风险。

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肾移植手术中,晶体液常用于维持容量、保证移植物的灌注。常常不用人工胶体,不用缩血管药物,以防止AKI。

由于高钾血症,或者对于高钾的顾虑,相对于乳酸林格氏液LR,生理盐水NS,在几十年来一直是肾移植胶体液的首选。不过现在多项RCT研究描述了肾移植中NS与平衡晶体液相比,产生生理和代谢不良影响。

Q:NS造成哪些不良影响?
A:NS=154mmol Na+、154mmol Cl-(比血浆Cl-高50)→Cl-↑→强离子差SID下降→高氯性酸中毒→K+从细胞里出来→K+↑
另:高Cl-的液体可能直接影响肾脏灌注、GFR,延长尿液形成时间。具体机制有争议

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纵隔肿物

* 大多数产生呼吸梗阻并发症的是前纵隔肿物
* terrible Ts
* 畸胎瘤teretoma
* 胸腺瘤thymoma
* (异位)甲状腺thyroid tissue
* 淋巴瘤 "terrible" lymphoma
* 梗阻性和限制性都会导致的
* 气道、心脏、大血管都可能压迫

Q:有明显压迫症状的纵隔肿物患者,最安全的诱导方式是?
a RSI(司可林+依托咪酯) b 全麻诱导后纤支镜插管 c 清醒纤支镜插管(旁边站着能搞气切的医生) d 先准备好ECMO的血管,然后清醒纤支镜插管
A:d,不选c是因为更下面的气道梗阻,气切也没用呀……
* 一定要避免的情况:病人睡着了,没有自主呼吸(用了肌松),呼吸模式不再是自然的吸气,变成了正压通气→梗阻加重,无法通气→这时没有ECMO就die了……

* 上腔静脉梗阻的穿股静脉
* 保留自主呼吸的清醒插管
* 尽量不要用肌松
* 严重的准备好ECMO/CPB,血管通路先开好
* 环甲膜切开没用的

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支扩 Bronchiectasis

Q:啥是支扩?(送分题吗……)
a 慢性气道感染 b CF病人反复肺炎 c 气道壁的破坏→气道扩张 d 过多的支气管粘膜
A:c

* CF病人无法正常传输Na+和Cl-→气道分泌物变粘稠→微生物定植→粘稠的分泌物无法清除他们→分泌更多了→严重的感染→支气管壁被破坏→支扩

* 最常见的病原体之一是假单胞菌psudomonas
* CF患者的肺部细胞O2运用能力↑,因为它们真的很想清楚肺泡里那堆乱七八糟的东西→粘膜缺氧
* 缺氧环境使假单胞菌能够形成biofilm,超难清除的

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囊性纤维化 Cystic fibrosis, CF

* 基因病,常染色体隐性遗传autosomal recessive
* CFTR基因的突变→无法正常传送Na+和Cl-→多种疾病
* 呼吸系统并发症
* 预期寿命39岁

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DLCO,CO弥散能力

* 测量肺将氧气传送入血液的能力
* CO用作O2跨膜传送的marker
* 在阻塞性肺病中,DLCO与肺气肿的严重程度相关
* 有气道阻塞的烟民,如果他们的DLCO正常:有支气管炎,没有肺气肿
* 哮喘患者的DLCO正常或提高,所以DLCO也可用于鉴别哮喘和COPD
* CF患者在非常晚期之前,DLCO正常

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肺量计(啊呀就是肺功能啦)spirometry

* 名词解释:FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEF25-75%(和病人的努力没啥关系的好指标)、MVV(1分钟内吸气呼气多少)
* 在阻塞和限制性通气障碍,这些值的变化,看表

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下呼吸道梗阻,流量容积环再放送

* 不改变吸气只改变呼气
* 其pattern与 可变胸内段梗阻(汉堡包形的cut-off) 并不相同,因为下呼吸道的梗阻强度是和呼气相时间相关的——越呼出越梗阻
* 一开始的尖峰还挺像正常的(其实稍微低点)
* 先快后慢的下降,而非正常模式的45°斜坡
* 和限制性肺部疾病的对比(下集再说,看图就懂)

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下呼吸道阻塞性疾病

* 哮喘
* 肺气肿 emphysema
* 支气管炎
* 囊性纤维化 CF:支扩 bronchiectasis
* 纵隔肿物
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【前三个我们现在都把他们叫做COPD!哮喘不能靠药物完全回复的,那也叫COPD!】
* 哮喘:变厚变紧的气道平滑肌和多余的粘膜
* CD4+ CELLS, T LYMPHOCYTES, EOSINOPHILS, IL-4 AND IL-5
* 肺气肿:气道远端和末端支气管、肺腺泡acinus的扩张和破坏
* CD8+ T-LYMPHOCYTES, NEUTROPHILS, AND CD68+ MONOCYTES/MACROPHAGES
* 慢性支气管炎:多余的粘膜和变厚的气道
* 同上

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可能导致上气道梗阻的因素

* 先天:
* 气管发育不良 tracheomalacia(气管塌陷:胸内段)
* 喉发育不良 laryngomalacia(胸外段)
* 声带发育异常(胸外 胸内 可变型 都有可能)
* 气道周围血管环导致狭窄(根据位置)
* 喉蹼laryngeal web(胚胎8周发育时喉前部未能打开所致)
* 脊柱侧弯scoliosis(根据压迫位置,一般是胸内)
* 也会造成限制性肺部疾病,下集再说

* 感染
* 会厌炎 epiglottitis(胸外段)
* 扁桃体周围脓肿 peritoslar abcess (胸外段)
* 咽后脓肿 retropharyngeal abcess (胸外段)
* Ludwig’s angina(双侧下颌下腔感染)(胸外段)
* 白喉 diphtheria (胸外段)
* 哮吼 croup (儿科,病毒感染致喉气管支气管周围肿胀)(根据位置)

* 其他:【肿瘤、创伤、异物、软组织(如OSAS)】

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FEF50/FIF50,50%容积时用力呼气流量/50%容积时用力吸气流量

* 用于分辨胸外段还是胸内段的梗阻
* (可变)胸外段梗阻:比值平均升高至正常值的2.2倍
* (可变)胸内段梗阻:比值平均下降至正常值的0.32
* 固定梗阻:比值不变

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流量-容积环 Flow-volume loop
uptodate.com/contents/zh-Hans/

* 读法:
* 吸气→呼气:从3点钟方向(呼气末位置)开始顺时针一圈
* 流量纵坐标,容积横坐标(注意左边容积大右边容积小)
* 这个图和时间完全没关系的,可以用超长的时间画完一圈

* 常见pattern
* 图2从左至右,依次为 正常 可变胸外段梗阻(只影响吸气) 可变胸内段梗阻(只影响呼气) 固定上呼吸道梗阻(都影响) 下呼吸道梗阻(在肺功能那个图里看到的,凹下去的曲线表示FEV1下降)
* 图3,双峰图形:病损正好在胸廓入口,呼气的部分,前半段是胸内段,后半段是胸外段

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【注】选项中variable 一词并不该译为“各种”。根据上下文它是对应fixed的反义词……“可变的”,放在句子里怎么想都不太通顺所以就算啦……
本来想到的是变量这个词……猫小毛的英语(和语文)真的很差……

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